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  余晓燕 医学化的技术轨迹:云南乡村抗生素滥用现象考察  
  作者:余晓燕    发布时间:2015-01-15   信息来源:社会学视野网  
 

医学化的技术轨迹:云南乡村抗生素滥用现象考察

余晓燕

 

原文载于:《思想战线》,20145=

转载自:中国人民大学书报资料中心《社会学》,201412

 

【内容提要】抗生素治疗的滥用是当前乡村社会中的普遍事实,流行的解释将其归因为医学权力的市场化运作,却忽视了治疗技术复杂的实践内涵。抗生素治疗的广泛流行乃至滥用,是中国乡村社会经历的一段独特的医学化历程,其间重塑了乡村社会的村医职业、病人的体验与身体、医患关系等重要的日常医学事实。医学化的技术轨迹,不仅揭示了抽象的医学权力与市场制度如何实现具体的结合,也呈现了治疗技术对于实践情境的社会文化适应。

【关 键 词】抗生素滥用/治疗技术/医学化

 

抗生素滥用是当前中国农村医疗领域中的普遍事实,当前流行的解释将其归因为专业权力的市场化运作。①具体而言,治疗活动中的医患双方处于不平等的权力关系格局之中,信息不对称的结果是,医生几乎完全主导着医患交往的过程;而在市场条件下,处于主导地位的医生受功利动机诱导,从而导致了抗生素类药物临床滥用。这套解释无疑切中了抗生素滥用中的权力和市场逻辑,但却无力回应下列显而易见的质疑。诸如,为什么是抗生素而非其它的技术手段在日常治疗中被普遍乃至过度使用?为什么抗生素治疗的滥用呈现明显的区域差异,尤其是城乡差异?而在微观的层次上,具体治疗活动中的患者究竟是医学权力拨弄下的无奈棋子,抑或治疗过程的积极参与者?

显然,抗生素治疗的滥用不能被还原为纯粹的权力和市场运作。在医学的领域中,必须首先承认专业性作为医学权力市场化运作之根基这一事实。更具体地说,医学技术作为专业性的具体表现,规范着特定社会在医学化进程中的具体轨迹与内涵。这正是本文要探究的基本问题。从技术的角度看,抗生素治疗塑造了专业权力,而这一专业权力又是嵌入具体的社会情境中,演绎出特定社会“医学化”(medicalization)的技术轨迹。

200610月至20091月之间,笔者曾3次造访云南省城子镇,累积进行约6个月的调查,了解当地的医疗卫生状况。城子镇是中缅边境线上的一个普通乡镇,过去曾为县府驻地,因此镇、村两级医疗机构比较齐备,而笔者在对这两级医疗机构的日常业务活动中,都发现了抗生素治疗的普遍滥用,尤其是在村一级的卫生室中。笔者通过调查细致了解了村医的日常治疗工作,本文援引的经验材料均来自这些调查收获。

一、重返医学化命题

医学化是医学社会学的核心概念之一。大约在20世纪70年代,围绕医学化概念的探讨在医学社会学领域呈现兴盛之势。在最经典的意义上,医学化被界定为现代社会中医学体制的深化与扩张过程。1970年,弗莱德森(Eliot Freidson)发表了他关于医学职业(profession of medicine)的系统阐述。他认为,建立在专业性、科学性基础之上的医学知识,是现代医学权力的合法性来源,然而只有将抽象的医学知识纳入正式的体制化进程,医学职业的合法性、权威性才能在公众面前得以普遍确立。而这一现代医学的体制化进程或者说医学权威的确立过程,就是现代社会的医学化过程。②

医学化并不总是意味着救死扶伤的正面效益,其对现代社会中个体生活和生命质量的危害也不容忽视。就在弗莱德森为医学化进程积极正名之时,其消极后果也开始受到关注和批判。诚如伊里奇(Ivan Illich)所言,在现代社会中,由于职业垄断、决策集中、技术泛滥等诸多原因,医学化的进展恰似流行病的蔓延,难以阻挡且灾难深重,给个体带来的往往是沉重的经济负担、身体自愈能力的丧失、感受生活及把握生命的经验和力量的衰减。③尽管伊里奇的分析将我们的关注引向现代医学的消极作用,并警醒我们维持现代医学体制良性运转之艰难与必要,但他还没有走到对现代医学体制的本质性批判这一步。

这方面最早的工作应该是由左拉(Irving Zola)作出。1972年,左拉在他那篇堪称经典的文章中揭露了现代医学体制的权力本质。他指出,现代医学实践早已越出了治疗身心疾病的常规边界,而是在专业和客观的名义下,日益取代法律、宗教等规范体系,成为现代国家控制日常生活中道德和规范行为的一种更为普遍的权力工具和控制手段。④左拉的这种观点后来被普遍应用于针对越轨行为的矫治研究。如康拉德(Peter Conrad)以同性恋、酗酒、儿童偏差行为等为例,揭示了医学化就是将传统社会中道德定义下的“坏”(badness),转变为现代社会中由医学定义的“病”(sickness)的社会控制过程,即将非医学的问题转化为医学问题并予以相应处置。⑤国内学者韩俊红也以青少年网络成瘾为例,讲述了一则中国社会的过度医学化案例。⑥简单地说,现代医学俨然成为现代社会中广义的控制手段,它以国家权力为后盾,轻易溢出了救死扶伤的领域,侵入更广阔的道德和规范领域。

左拉在知识与权力之间建立勾连的尝试,不仅揭去了现代医学的理性面纱,更是以悲观论调宣告了无从跳脱的现代性命运。对于现代知识与理性的批判,以及对于现代性的悲观瞻望,后现代思想家福柯在其知识考古学研究中给出了更为完整的论述。在其临床医学的谱系学研究中,福柯指出现代社会中的医学知识与国家权力相互结合,塑造出了一种全新的、现代的权力形态——生命权力(bio-power)或者说生命政治(bio-politics),生命权力以日常身体为运作对象,通过重新的定义和精巧的规训实现了对于日常身体的严密控制。⑦可以这样说,福柯眼中的生物医学体制本质上就是现代国家控制民众身体,乃至于主体本身的系统手段。遵照这个思路,我们对于现代社会中医学与国家权力之间的紧密关系再也无需惊异,国家权力理当是推进社会医学化的强大制度力量。换句话说,现代社会一往无前的医学化进程与其说是医学体制自我扩张的惯性所致,不如说是为了满足国家权力的社会控制需求。

市场制度是现代社会医学化的另一重动力机制。虽与国家权力涉入医学领域的动机不同,影响却同样深入。以美国为例,19世纪中叶以来,优越的职业收入与职业地位吸引了大批医学从业者,这直接刺激了美国医疗体制的扩张。然而到了20世纪70年代之后,市场制度对美国社会医学化的具体影响发生了一些变化,表现为随着政府政策的改革和财政支持的退出,大型医药公司逐渐成为左右医疗市场的主要力量。⑧中国社会很大程度上压缩了美国式的医学化步骤。1949年之后,在行政手段的强力干预下,中国社会速成了一支庞大的医学职业队伍。从20世纪80年代初开始,中国社会全面进入市场化阶段,政府几乎完全退出医药领域。在市场制度的主导下,各类医药主体快速成长,尤其是医药公司逐渐从上游主宰了各类医疗机构的日常医疗实践。快速的医疗市场化给中国社会带来了诸多不良后果,诸如医药资源配置不公、普通民众疾病负担过重、医患矛盾激化等等。21世纪初期以来,中国政府以积极姿态重返医药领域,试图控制市场化的消极影响,然而既成问题短期内仍积重难返。

医疗市场化所以造成当前中国社会如此的医改困境,根源在于它与社会结构之间的互生关系。维兹金(Howard Waitzkin)早已指出,市场作为一种意识形态为医患互动的展开提供了社会文本的背景,医生的诊断与治疗是现有生产与分配秩序的折射,整个医疗体制实际上是在医疗领域中再现和强化着不平等的市场秩序。⑨准确地说,中国社会在过去30年的医疗市场化进程中,一方面在医学领域中再生产了其它社会领域中的结构性不平等,另一方面新生的医疗不平等快速回馈给整个社会领域,加剧了全社会的结构性不平等。因此,当前新医改遭遇的困境源于整个社会的结构性窒碍,并非仅仅局限于医疗领域。

在某种程度上,市场似乎也带给我们民主的幻象。通过对患者的赋权,市场有望改善医患之间失衡的权力关系。因为在买卖式的医患关系中,病人因交易费用而增强了博弈的动机与资本,从而更倾向根据自身的利益和判断参与到互动进程中,以影响医生的诊断和治疗。⑩这派观点的天真在于,它高估了微观的医患互动对宏观的社会结构、市场制度以及医学体制的影响力,更重要的,也忽视了那些在医疗交易中被赋权的病患往往正好是占据社会优势地位的群体。本质上,市场的赋权或者夺权是既定社会秩序主导医疗资源的结果,无关乎医患之间的权力关系。

回顾20世纪70年代以来的“医学化”探讨,不难发现早期的论述强调医学化的合法性是建立在专业性的基础之上,然而在追逐医学化之抽象本质的过程中,对于职业活动专业性的关注被迅速抛弃。我们可以合理推测这种转变与后现代思潮兴起息息相关,回应了现代性的两大基本特征——科层与市场,及其内在局限。遗憾的是,专业主义(professionlism)并不能为科层或市场制度所替代。正如弗莱德森早已指出的,专业主义是区别于科层和市场的支配现代社会的第三套逻辑。(11)

尽管如此,既往研究还是为我们提供了探讨医学化命题的基本框架。首先,作为社会历史范畴,医学化的具体过程和内容具有社会文化的差异性和相对性。换句话说,对中国社会医学化的具体过程与内容的把握必须基于中国社会的社会文化情境与历史脉络。第二,医学化同时也是现代社会的普遍趋势。相比于科层与市场,专业主义代表了现代社会的另一套主导逻辑,且三套逻辑之间相互缠绕,难以割离。这样一来,揭示专业、权力和市场之间的紧密关系便成为医学化研究的题中之意。接下来,我们将以当前中国乡村的抗生素滥用现象为例,回应上述医学化命题研究。

二、抗生素治疗与村医职业的崛起

和全国其它乡村地区一样,20世纪80年代初期,随着集体时代的终结与合作医疗的解体,城子镇的乡村医疗卫生事业全面萧索。复苏时机一直到20世纪90年代后期才悄悄来临,突出的表现是乡村医生队伍的迅速扩张,而带来这种改变的关键就是抗生素治疗技术的引进。

在市场条件下,新技术对村医职业崛起的决定性支撑体现在两个方面。首先,抗生素治疗塑造了城子镇村医门诊盈利的全新主导模式。市场条件下,功利动机与村医职业发展状况之间的密切关联是无需也无法否认的。1982年,集体经济与合作医疗正式解体,小镇村医失去了制度化的收入来源,直接导致了村医队伍的萎缩。相比于内陆发达区域,小镇医疗市场的春天姗姗来迟。一直到20世纪90年代中期,小镇的集市中心开始零星出现输液治疗即抗生素治疗。技术一旦诞生,其传播速度是惊人的,因为在应付农村地区的常见病方面,抗生素治疗以见效短、平、快著称,迅速受到病人追捧。而对于医生来说,作为基础医疗服务中前所未有的技术实践,抗生素治疗意味着巨大的盈利空间。因为施展这项技术,医生们既可以从药品差价与服务收费中获得双重收入,也能赢得可观的病人市场。

事实上,2008年城子镇在岗村医中共有7人入职于1982年至2002年之间,其中有5人是在1998年之后进入的。这些村医多是当时的卫校毕业生,他们在学校中习得了最新的常见病治疗技术,随即敏锐捕捉到了这套新技术蕴涵的商机。于是,冷遇多年的村医岗位再度受到青睐,重新成为乡村社会中令人艳羡的谋生手段。

抗生素治疗技术对于小镇村医职业的第二重支撑体现为它重塑了当地村医对于疾病、病人与治疗之间关系的认知。作为小镇村医手中最高端且核心的治疗技术,抗生素治疗界定了村卫生室门诊服务的业务边界,而这种界定是通过对疾病和病人的具体分类来实现的。大体上,村医将出现在卫生室中的疾病分为两种类型——可接诊与不可接诊。抗生素治疗的效力可及,便为可接诊治疗的疾病类型;否则,村医理应将病人转诊至上级或合适的医疗机构。这种简便易行的转诊规则通行于小镇的村医群体,也是小镇村医与上级医疗机构之间不成文的业务划分和衔接规范。当然,仅从经济的角度看,抗生素治疗之于小镇村医的最大魅力在于,它对于绝大多数常见病来说都是有效的,即便是那些被纳入不可接诊范畴的门诊遭遇,也通常是在卫生室中接受后继的抗生素治疗。

相比于疾病分类,病人类型与治疗技术之间的联系更为复杂。在村医同行的交谈之中,笔者经常能听到某某村医“每天有几个‘病人’”、“每天最好是几个‘病人’”云云,但他们所说的数量与笔者的实际观察通常相去甚远。调查时间长了笔者终于明白,村医们口中的“病人”是指在村卫生室中接受抗生素治疗的病人。毫无疑问,这样的“病人”既是生理意义上的,也是经济意义上的。有意思的是,并非所有生理意义上的病患都能最终成为村卫生室的“病人”,为村医带来实际的经济收益。这是因为除了疾病类型,病患的经济能力与诚信品质也是村医实施抗生素治疗时需要考虑的重要因素。

初访城子镇村医时,笔者就听闻了当地村卫生室中盛行的看病赊账之风。究其根源,一来救死扶伤是村医职业的朴素责任,在熟人社会的情境中,这种职业责任还糅合了人情的压力;二来集体经济时代的合作医疗制度留下了看病不花钱的传统认知和习惯,持续影响着医患之间的治疗交往。然而,医药市场化之后,村卫生室自负盈亏,抗生素治疗的高收益是建立在高投入的基础之上。病人赊欠无疑会推高村卫生室的运转成本,严重时甚至直接令村卫生室关门大吉。按常理推断,没有支付能力的病患此时理应成为村医们避之唯恐不及的对象。实际情况恰恰相反,进入抗生素治疗时代后,小镇村医几乎人手一个账本,详细记录着多年来本村病人的赊欠明细。对比集体化时代简陋的治疗技术和低廉的治疗成本,可以说正是抗生素治疗成就了小镇的医疗市场,以及医患个体之间的经济关系。一直到2006年新农合制度正式实施,小镇村卫生室中的赊欠状况才有了明显好转。(12)无论如何,看病赊欠状况的长期存在揭示了在现代医学进入中国乡村社会的历史进程中,普遍的市场理性与地方的职业伦理之间的持久较量。

总的来说,城子镇的情况告诉我们,20世纪90年代后期以来,医疗技术在村医的职业化进程中发挥了前所未有的重要作用。抗生素治疗不仅在功利意义上成就了小镇村医的门诊盈利模式,同时也在本地的社会文化情境中赋予村医职业丰富的意涵,塑造了村医个人的日常工作乃至生存样态。若简单地将抗生素滥用归因为村医受功利动机驱使的行为后果,不仅在微观层次上错失了村医在治疗实践中普遍经历的道德与情感挣扎,或者说医疗技术对职业实践中功利、道德与情感内涵的全面塑造;在更为宏观的层次上,这种观点也忽视了现代医学与中国乡村社会相互融合的历史轨迹,以及村医职业在这一历史轨迹中的阶段性特征及变迁。更重要的是,如此粗陋的功利分析还遗漏了技术作用的另一主体——病人,本文接下来将具体考察之。

三、技术、治疗与身体

在抗生素治疗与病人的关系中,身体无疑是关键的环节。克里斯·希林(Chris Shilling)曾在他的“肉身实在论”中指出,“身体”是具有生成能力的社会实在,它一方面构成了个体与社会的定位场所与互动中介,另一方面又在经济、技术、文化等结构性因素的作用下生成个体与社会本身。(13)诚如希林所言,以身体为中介,抗生素治疗技术至少是塑造了病人特定的治疗体验与社会交往。

病人最直观的治疗体验是抗生素治疗的具体形式。在城子镇,抗生素治疗总是以静脉输液的形式出现。病痛的村民来找村医,强烈要求“给打针”(静脉输液)时,多数并不明确“打针”用的药水是什么。惟一明确的是伴随治疗始终的强烈的身体存在感:皮肉被穿透的痛感、药水蔓延的温度与速度感、漫漫等待中的无聊与厌烦、甚至恶心、眩晕、心跳加速的过敏体验。这一技术身体化的仪式过程拓展了病人对身体、疾病和治疗的感知边界,不仅让病人将疾病概念化、客体化,也让他们确信治疗正在或已经被实施,从而增强了病人对身体的控制感。(14)换言之,治疗的形式/仪式本身就具有独立的疗效功能。

相比于直观的输液形式,治疗效果无疑在治疗体验中居于更核心的地位,它决定了病人对于治疗乃至医生的基本态度。如前所述,20世纪90年代后期,小镇居民很快意识到抗生素治疗具有短、平、快的疗效特征,能在短时间内祛除身体的苦痛与羸弱,恢复农业劳动的体力基础。基于此种疗效认知,抗生素治疗在本地医疗市场中快速甚至是过度流行。到村卫生室求医的病人中,常常有人直接要求村医“给打针”,并拒绝其他任何治疗方案,甚至有不少病人主动请求医生加大药量或者指定高效药品,追逐短疗程、低成本、高疗效的目标。

正因如此,村医们往往认为本地抗生素治疗的滥用,很大程度上应归咎于病人对治疗效果的盲目追逐。事实上,对于病人热切追逐疗效的求医行为,小镇村医的态度是极暧昧的。这是因为随着门诊治疗模式的趋同化,抗生素治疗技术成为村医的生计之本,而其疗效则成为病人择医的重要标准。当小镇居民穿梭于乡村医生、私人医生、医院医生之间时,抗生素治疗是他们能获得的最主要的医学处置,那么各家医生的收费和服务,尤其是疗效,便成为病人们评价治疗乃至医生的主要依据了。可见,在市场条件下,村医具有追逐疗效、迎合病人的内在动力。

然而时长日久,医患双方对抗生素治疗及其疗效的共同追逐,已经造成了无可逆转的身体后果——耐药性。小镇村医普遍感知到,抗生素治疗的效力已不复当初,面对同样的疾病,常用药物或剂量“不得了”,更可怕的是,疗效的损失俨然不是独独针对某()位体弱多病之人,而是表现为本地人口的一般倾向,是集体的身体反应。这便是抗生素治疗在城子镇流行多年的累积效应,且此效应仍在加强。

2007年深冬,我在姐乌村雷医生的卫生室调查。某夜,凌晨2点多,有病人敲响了卫生室的大门,直呼“难在”(“身体不适”的意思),要医生“给打一针”。雷医生起身应诊,给病人挂上吊瓶。清晨时分笔者进输液室,病人正在跟雷医生交谈治疗感受,觉得身体这会儿“好在了”,吃药是“真真不得”。其实,这位病人是白天来过的,当时雷医生只开了些口服药,劝他先回家吃吃看,没有好转就明天再来打针。病人依言离去后,到底挨不过病痛,深夜重返。病人离去,雷医生详细介绍了他的情况。原来这位病人的肠胃一直不好,体质也弱,前些日子在县医院接受住院治疗,回家后病情时有反复,每次总是要挂针才行,扛是扛不过去的。雷医生又说,自己是非常不愿夜间应诊,因为夜里来的都是急诊,急诊就要打针,吊上水就会折腾整夜,白天可还要“守铺子的”,但这位病人是白天来过的,就不好拒绝了。

当雷医生纠结于其工作节奏高度受制于病人的个性化需求时,病人苦恼的则是自身面对常规疾病时日渐软弱的窘境,长期的抗生素治疗已经改变了他们(及其身体)对于病痛的感知、耐受和应对的习性。身体耐药性后果一方面使得病人及其身体在对抗疾病侵扰时更加敏感、脆弱,毕竟在短、平、快的疗效面前,忍耐显得如此多余;另一方面又降低了抗生素治疗的效力,从而迫使病人对抗生素治疗的依赖日益深重,直至陷入愈病痛愈“打针”、愈“打针”愈病痛的恶性循环。诚如伊里奇所言,现代医学在治愈病痛的同时也损害了病人/身体的自愈能力。必须强调的是,在抗生素滥用的例子中,这种损害达到身心两个层面,即身心对治疗技术的双重依赖。身心之间相互强化,致使治疗的技术实践走入自我强化的恶性回路。

让我们再回到克里斯·希林的“肉身实在论”。根据他的说法,身体是具备生成能力的社会实在,作为纯粹的中介环节,在结构性要素的作用下生成了个体与社会本身。然而关于抗生素滥用的论述已足以证明:身体绝非外在于主体乃至社会的客观要素。事实上,当主体置身于现代医学的领域,身体的生成能力不仅体现为它是联结技术与主体的中介环节,其本身亦是技术塑造的对象和结果;也正是基于技术塑造的特定后果,新的治疗体验和医患交往(作为个体与社会层面的事实)才得以生成。遗憾的是,新的治疗体验与医患交往之间生成性的身体后果制约着医患之间的社会交往,随着技术对身体的塑造到达极限,其生成的社会关系的张力也到达了极限。

四、谁来承受滥用之痛?

2008年的秋天,街道卫生室的杨医生遭遇了职业生涯中前所未有的挫折。一位病人在他的卫生室里挂完针水,回家后突然仰翻在地、昏迷不醒。家属将病人送到乡镇卫生院后随即找到杨医生,询问之前用药。杨医生提供了一张处方,卫生院据此实施了解过敏治疗,病人持续昏迷。卫生院判断杨医生撒谎,并未提供真实处方。在病人家属和卫生院的双重逼迫下,杨医生不得不拿出第二张处方,并协助家属和卫生院将病人迅速送到县医院。县医院依据第二张处方,将病人救了过来。在这场事故里,杨医生承担了病人在卫生院和县医院的相关抢救费用。小镇上甚至有传言说,为了化解冲突,杨医生向病人及其家属支付了可观的经济赔偿,他本人对此说法则讳莫如深。尽管如此,“街道杨医生把病人打反了”的消息仍然在小镇不胫而走,他的卫生室也一度因此门可罗雀。

杨医生的事故犹如一场飓风,刮进了小镇村医的心里。大家议论纷纷,试图厘清事故的责任归属,尤其关心的是杨医生的处境和出路。在同行眼中,杨医生一直是全镇村医门诊量的领跑者,也素以“钱心太重”著称。这意思是说,为了争取病人,杨医生向来用药重、下手狠。所以事故发生后,不少村医背后议论着杨医生用药的大胆,认为“迟早是要出事的”。姐乌村雷医生对事故的内情知道一些,她私下里告诉笔者,出事的那张处方,病人家属是拿给她看过的,当时直接问她到底用药有没有问题,她只回答说,有一种药和自己的用法是不一样的,自己是不会这样用的。雷医生此番说辞模糊暧昧,看似替杨医生周全,实则暗示了用药失当的可能性。聪明的家属自然也领会到了,没有在雷医生当面直接指责杨医生的用药,只反复强调说,出事后真不是要找杨医生的麻烦,要处方纯粹是为救命,但杨医生的欺瞒着实让人恼火和心寒。

小镇步入抗生素治疗时代后,杨医生的遭遇代表了村卫生室中医疗事故的典型样态,治疗技术成就了医患交往,同时也内生出撕裂此交往的风险。一旦风险坐实,医患双方都将付出高昂的代价,一方是健康乃至生命,另一方则是金钱、声誉和尊严,更有一份代价由双方共同承担,那就是熟人社会中医患之间长期交往建立起的信任和情感。从村医和病人们对杨医生事件的反应来看,他们显然不是对抗生素滥用这种过度医疗行为及其风险一无所知,而是更多地表现为对此技术方案的妥协与选择。那么,在这些被技术裹挟的医生和病患眼中,如此宿命般的技术风险究竟意味何如呢?

面对技术风险,村医们的忐忑、惶恐已在杨医生事件中展露无遗。即便到2008年底的时候,杨医生的门诊量恢复如常,各种议论和传闻也悉数散去,村医们的内心仍未能平静。好几个村医就是在那时向笔者吐露心声,表示早已萌生去意,“干这行是越干越怕,时间长了,总是会出事的”。的确,自20世纪90年代后期以来,抗生素治疗技术在支撑起村医生计的同时,也将现代医学的不确定性(medical uncertainty)(15)引入后者的职业生涯。就村医个人而言,他们并不十分确信每次技术作用于身体的医学后果,因此医疗事故就像悬在头上的一把刀,有随时坠落的风险。

同样是和抗生素治疗打了几十年交道,小镇居民自然也不是全然无知的天真人群。杨医生事件中病人及其家属的言行表明,即便耐药性的生成悄然、隐匿,也早已招致病人的关注。笔者也曾多次探问杨医生的病人如何看待耐药性问题,女性病患大多表现得懵懂不知所谓,但不少男性病患(尤其是步入中年且有多年病史的)却是知悉耐药性现实的。他们通常一边挂着水,一边开玩笑似地说,要死也是等以后了,眼前的痛楚“不打针不得呀”。这个时候,一直听着我们交谈的杨医生会再自然不过地加入到病人自我调侃的笑声中。显然,当外来者自以为是地将所谓“问题”抛给当事人时,结果不过是凸显了医患双方早已心照不宣的风险认知和态度,以及治疗技术的强势。

医学化的宿命困境当然也引起了乡村社会的创造性应对。围绕着抗生素治疗技术,乡村社会中逐渐形成了高度对象化的治疗实践与医患交往。如前所述,基于抗生素治疗的切身体验是病人在乡村医疗市场中最重要的择医标准,病人据此穿梭于不同的医生以及医疗机构之间。然而随着疗效体验的累积,也受限于乡村医疗市场的规模,病人的游移会迅速终止,倾向于与固定的医生、医疗机构结成持久的联系,病人对医生的信任和依赖也随着交往的固化而深入。医患交往的固化对村医尤为重要,因为他们可以据此描绘出本地疾病和病人的信息图谱,将抽象的医学知识和治疗技术应用于具体的疾病和身体,以实现疗效并规避风险。姐乌村雷医生曾一语道出她对信息图谱的依赖,她说自己“最怕给小孩子打针,因为他们不会说”,显然,孩子们“不会说”的是身体的痛楚和治疗的反应。当新鲜的生命来到村医面前,后者的施治是如何胆怯而惶恐,由此可见一斑。

持久且对象化的医患交往为抽象的治疗技术注入了本土的实践理性,有效平衡了疗效与风险之间的转化,这一点已确定无疑。同时我们还要注意到,熟人社会的乡情伦理也为此类医患交往蒙上了道德和温情的面纱。面对着既是病人又是乡亲的求治对象,出于朴素的责任感和同情心,村医理当压抑自身过度的功利追求,不可“钱心太重”。至于病人,他们对村医的信赖和尊重也并非基于纯粹的专业考量,熟人关系激发了病人对村医更为宽泛的信赖。尤其是在遭遇医疗事故之时,社会交往中的道德和情感成分也能有效缓解冲突的强度,正如杨医生事件中病人家属的挣扎与无奈。可以说,循着抗生素治疗的技术轨迹,现代医学快速穿透了中国的乡村社会,同时也难逃后者的约束与浸染。

回顾市场化阶段以来的小镇医疗,人口健康和社会关系俨然是当地居民为抗生素滥用问题支付的巨额社会成本。在更大的时空框架内,学者景军就此社会成本之根源提供了有益的理论分析路径。景军指出,中国社会与抗生素治疗技术的遭遇可分为三个重要的历史阶段。首先是于1940-1950年在亡国灭种的忧患激励下实现了抗生素(青霉素)研制的本土化和工业化生产;随后,在“文革”期间极“左”卫生政策的推动下,抗生素治疗在中国的农村地区得到普及;改革开放之后,商品化的抗生素治疗走向了自身的巅峰。回顾这三个历史阶段,有五类历史主体与中国的抗生素滥用息息相关,分别是医生、患者、药商、食品产销者和政府。他们在不同的历史契机中相继登场并复杂互动,共同促成了中国社会抗生素滥用的未预结局。(16)毫无疑问,未预结局的提法,一方面告诉我们现代医学的有限理性及其社会历史实践的偶然性,另一方面则警醒我们,面对抗生素滥用之社会成本,对任何历史主体的归责都务必审慎而公允。

五、结语:医学化的技术轨迹

20世纪90年代后期以来,在医疗服务市场化的制度背景下,抗生素治疗技术在中国西南边陲的城子镇掀起了一轮医学化的高潮,甚至造成了治疗技术滥用的恶果。流行观点认为,抗生素治疗的滥用应归咎于医学权力的市场化运作,然而本文认为,抽象地解析医学权力的市场化运作并不能说明何以是抗生素而非其它技术被过度使用,因此必须回归技术本身,揭示抗生素治疗在具体的社会文化情境中的实践内涵。

从医学化的视角来看,抗生素治疗技术对本文所调查之乡村社会的建构体现在三个方面。

其一,它赋予20世纪90年代后期以来的小镇村医职业以全新内涵,直接刺激了当地村医职业的全面复兴。在市场条件下,抗生素治疗技术不仅成就了村卫生室的门诊盈利模式,支撑起村医的个人生计,同时也塑造了村医关于本地疾病和病人的全新分类和认知,而此分类认知正是村医职业将抽象的医疗技术转化为具体的治疗实践的操作指南。

其二,于病人而言,抗生素治疗带来了特定的治疗体验与身体后果。经由市场制度,现代医学的新鲜技术首次在最大范围的人口中铺展开来,成为普通人可以自由追逐的治疗选择。技术的身体化拓展了主体对于身体的感知,同时也丰富了主体对于身体的处置手段,尽管常常是以自愈能力的损伤为代价。更令人担忧的是技术实践的身体后果,无论是影响长远的耐药性,还是即时发作的药物副反应,抗生素治疗的滥用已经给人口的身体造成了实质性伤害。

其三,抗生素治疗技术还为乡村社会带来了一种全新的、内含张力的医患关系。具体而言,随着抗生素治疗成为小镇村医门诊盈利的主导模式,此项技术一方面成就了医患之间的具体交往,另一方面又内生出撕裂此交往的实践风险,即医疗事故。同样表现为技术实践,治疗与事故之间的微妙界线让乡村医患关系步入了前所未有的紧张状态。而为了规避风险,小镇医患之间创造性地结成了高度对象化的交往关系,抗生素治疗被限制在相互熟悉和信赖的医患之间,并基于既往的治疗经历而展开。当然,这样的治疗活动和医患关系必然为熟人社会的人情伦理所侵染,蒙上本土的道德与温情面纱,后者能在一定程度上减轻医疗事故所引发的社会冲突的烈度与伤害。也只有借助这层道德温情面纱,我们才能准确把握乡土社会对于过度医疗及其风险的认知、体验及应对策略。

总的来说,本文并不否认市场在诱导抗生素治疗滥用中的基础性地位,但更重要的是要弄清市场是如何发挥其基础性地位,即揭示抗生素治疗技术在社会文化情境中的实践内涵。诚如前文所言,不能将结构和制度层面的社会历史进程简单还原为个体层面的功利动机或专业无知。从城子镇的状况来看,正是基于对村医职业、病人的体验和身体、医患关系等日常医学事实的重新塑造,抗生素治疗实现了专业权力和市场制度之间的具体结合,以及自身对于乡土情境的社会文化适应,从而引发了过去30年里中国乡村社会的这场鲜活、独特的医学化进程。

 

注释:

①参见Ruifang, Zhang, "Antibiotic Resistance as a Global Threat: Evidence from China, Kuwait and the United States", Global Health, vol. 2, 2006, pp.26;刘玉平,张晓峰《抗生素滥用的危害及其防范》,《中外医疗》2012年第1期。作为权威的官方媒体,《光明日报》也于201110196版刊文指出,中国已经成为全球抗生素滥用最严重的国家,每年人均“挂8瓶水”,而其中80%的病人不需要使用抗生素治疗。尽管官方媒体和医学研究给出了抗生素滥用的权威数据,作为人类学的探索,本文仍不得不提出如下质问:抗生素治疗与滥用之间的微妙界限该如何确定,尤其是在那些日常具体的医疗技术实践中?

②参见Eliot Freidson, Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge, New York: Dodd, Mead, 1970.

Ivan Illich, "The Medicalization of Life", Journal of Medical Ethics, vol. 1, no.2, 1975, pp. 7377;参见Illich, Ivan, Medical Nemesis: The Expropriation of Health, London: Calder & Boyars, 1976.

Irving Zola, "Medicine as an Institution of Social Control", Sociological Review, vol. 20, 1972, pp. 487504.

⑤参见Peter Conrad and Joseph Schneider, Deviance and Medicalization: From Badness to Sickness(Expanded Edition), Philadelphia: Temple University Press, 1992; Peter Conrad, The Medicalization of Society: On the Transformations of Human Conditions into Treatable Disorders, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007.

⑥韩俊红:《网络成瘾何以医学化——基于家长作用的视角》,《社会科学》2012年第1期;韩俊红:《从越轨行为到医学问题:多动症问题与医学化研究》,《广西民族大学学报》(哲学社会科学版)2012年第2期。

⑦参见[]米歇尔·福柯《临床医学的诞生》,刘北成译,南京:译林出版社,2001年。

⑧参见Paul Starr, The Social Transformation of American Medicine, New York: Basic Books, 1982.

Howard Waitzkin, "A Critical Theory of Medical Discourse: Ideology, Social Control and the Processing of Social Context in Medical Encounter", Journal of Health and Social Behavior, vol. 30, 1989, pp. 220239.

⑩参见Michael Bury, Health and Illness in a Changing Society, London: Routledge, 1997.

(11)参见Eliot Freidson, Professionalism: The Third Logic, Cambridge: Polity Press, 2001.

(12)2000年以来,国家对农村医疗市场的干预及其后果是另一个非常有意思的话题,在此不作赘述。

(13)参见[]克里斯·希林《身体与社会理论》第2版,李康译,北京:北京大学出版社,2010年;[]克里斯·希林《文化、技术与社会中的身体》,李康译,北京:北京大学出版社,2011年。

(14)Susan Reynolds Whyte and Sjaak Van der Geest, "Injections: Issues and Methods for Anthropological Research", in N. L. Etkin and M.L. Tan. eds.. Medicines: Meanings and Contexts, Quezon City, Philippines: Health Action Information Network, 1994, pp. 137161;参见Kodjo Amedjorteh Senah, Money Be Man: The Popularity of Medicines in a Rural Ghanaian Community, Amesterdam: Het Spinhuis, 1997.

(15)Renee C. Fox, The Sociology of Medicine: A Participant Observer's View, New Jersey: Prentice-Hall, 1989, pp. 8385.

(16)景军:《医学人类学与四种社会理论之互动》,《思想战线》2014年第2期。

 

【作者简介】余晓燕,华中农业大学社会学系/农村社会建设与管理研究中心讲师、博士,湖北 武汉 400070

 

 
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